病例问答 | NO.173 II型排卵障碍者雌激素低于多少时不需要孕酮的对抗？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“II型排卵障碍者雌激素低于多少时不需要孕酮的对抗？”。

问

对于II型排卵障碍的患者,长期单一雌激素作用于子宫内膜是子宫内膜癌的高危因素。雌激素有无一个安全的范围，在此范围内，不再需要孕激素的保护？还是要看临床症状？

答

首先我们来了解月经的真正含义。妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血，月经来潮。即月经为孕激素撤退性出血。

在正常月经中期，随着卵泡生长成熟，当雌二醇大于200pg/ml，并且持续在50个小时以上，就可能会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值起来以后，就可能诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体又分泌雌激素和孕激素。即在卵泡期和黄体期都有雌激素分泌，黄体期分泌孕激素，也就是说孕激素主要是在月经的后半周期分泌的。其中雌激素对子宫内膜起到增殖的作用，而孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素对抗雌激素的机理为：①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；②抑制子宫内膜DNA的合成；③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。正常的黄体期为14±2天，到了黄体晚期，黄体萎缩、雌孕激素下降，子宫内膜坏死脱落，月经来潮。正因为对于有正常月经的妇女，每月都有孕激素分泌来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以，有正常月经的妇女子宫内膜病变发生率低。也正因为月经周期中的雌、孕激素是这样分泌的，所以所有补充雌孕激素的方法，包括用量与时间都是依据此规律来制定的。

下面我们来了解一下绝经激素治疗的历史。在20世纪六七十年代，当时给绝经后的妇女补充的是单一的雌激素而无孕激素，正当妇女们享受雌激素带来的生活质量改善的同时，却发现子宫内膜癌的风险增加了。从那时起，人们逐渐认识到，在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜可癌变。所以在郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》一书中对雌激素及孕激素的补充有如下解读：“在绝经后有子宫的妇女给予雌激素治疗时，若不加用孕激素，无论雌激素剂量大小，子宫内膜增生的危险均会增加”。

我们只要了解了月经周期中雌孕激素的分泌就可以明白，大自然在创造女性时，就是安排在排卵后月经后半周期分泌孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，避免子宫内膜病变的发生。而事实也证明：有排卵的妇女比没有排卵的妇女（缺乏孕激素）子宫内膜病变发生率是明显降低的。

其实严格的来说无论在月经周期的哪个期别里，无论在女性一生哪个阶段里，雌、孕激素都是存在的，只是量的不同。如在卵泡期，仍有少量孕激素，这时其来源于肾上腺；即使绝经的妇女，仍有少量的雌激素分泌（绝经后化验雌激素并不为零），此时可来源于肾上腺和外周组织转化。但是大家要明白，这些雌孕激素都未达到生理剂量，所以临床上没有实际意义。

大家可以回想一下孕激素试验的机理，II型排卵障碍时孕激素试验阳性，说明有一定量的雌激素，雌激素发挥了它的生理作用（雌激素有多种生理作用，而我们此处是以子宫内膜为参照），我们可称之为生理剂量的雌激素，子宫内膜在生理剂量雌激素的作用下，对孕激素反应良好，可以出现撤退性出血，孕激素试验表现为阳性。而I和III型排卵障碍，孕激素试验均为阴性，说明缺乏生理剂量的雌激素作用（但雌激素并不为零），使用孕激素后，不足以发生撤退性出血。

正如绝经后的妇女，虽然此时仍有少量雌激素分泌，但是不足以刺激子宫内膜增殖到能发生出血的厚度，所以给绝经后的妇女光使用孕激素，是不会发生撤退性出血的。而只有补充了一定剂量雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，再补充孕激素才能有出血，就是以上的道理。这也就是我们在对待绝经后的妇女(未进行绝经激素治疗)，虽然此时她们的雌激素并不为零，但是由于未能达到生理剂量的雌激素，所以就不需要给这些妇女常规使用孕激素治疗的机理。

而对于II型排卵障碍的患者，孕激素试验阳性，说明有生理剂量的雌激素，使子宫内膜增长到一定厚度，此时雌激素已经对子宫内膜产生了有效的增殖作用，就必须使用孕激素来对抗雌激素的作用，减少子宫内膜病变的发生。其实在临床上给II型排卵障碍的患者补充孕激素表面上是为了调整月经周期，治疗月经紊乱，而最根本原因就是要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，保护子宫内膜，避免内膜病变的发生。

专家简介

李艳

李艳，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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